Kadında normal koşullar altında her ay bir yumurta hazırlanır. Eşlerde gebelik şansını azaltan bir neden yoksa, bu bir yumurta ile en fazla %25 gebelik elde edilebilir. Bu gebeliklerin %5'i sağlıklı olmadığı için kaybedilir ve %20 çocuk dünyaya gelir. Biz tüp bebek tedavilerinde gebelik şansı azalmış, sorunlu çiftlerle uğraşıyoruz. Bu nedenle her ay doğal olarak gelişen bir yumurta ile elde edebileceğimiz gebelik oranı bu değerleri aşamaz. Çünkü biz gebelik yaratma potansiyeli azalmış sperm ve yumurtalarla uğraşıyoruz. Bu nedenle gebelik şansını makul bir düzeye getirebilmek için, özel tedavilerle birden fazla yumurta oluşturuyoruz. Kontrollü over hiperstimülasyonu dediğimiz bu tedavilerin birkaç çeşidi vardır. Kadın yaşı, yumurta sayısı ve durumuna göre bunlardan biri seçilir. Bu yöntemlerle geliştirilen yumurtalar döllenmeye uygun hale gelince vücut dışına alınır.

Yumurtaların vücut dışına alınması eskiden laporoskopi denilen bir operasyonla gerçekleştirilirdi. Bu işlem günümüzde bu amaçla çok nadiren kullanılır. Artık günümüzde yumurtaların dışarı alınması ultrason eşliğinde vajina içinden yumurtalıklara girilen bir iğne aracılığıyla gerçekleştirilmektedir. Bu işlem biraz ağrılıdır. Bu nedenle genellikle genel anestezi ile yapılmaktadır.

Yumurtalar yumurtalıkta follikül adını verdiğimiz sıvı dolu boşluklarda bulunur. Yumurta bu boşluğun bir köşesinde, granulosa hücresi dediğimiz hücrelerle çevrelenmiş halde bulunur. Yumurta ve çevresindeki granulosa hücresine kumulus oophorus adını veriyoruz. Tam yumurtlamaya yakın dönemde kumulus oophorus follikül duvarından ayrılarak follikül sıvısına geçer. Biz yumurta alırken bu follikül sıvısını alıyoruz. Follikül sıvısıyla birlikte kumulus oophorus içindeki yumurta da dışarı alınmış oluyor. Alınan follikül sıvısı hemen laboratuarda incelemeye alınır ve follikül sıvısının içerisinde yumurta aranır. Bulunduğu zaman da ayrılıp başka bir kaba alınır.

Resim 1 de yumurtanın, yumurtalıktan alındığı anda mikroskop altındaki görünümü vardır. Yumurta yoğun bir hücre grubunun ortasında koyu siyah bir bölge olarak görülür. Burası yumurtanın kendisidir. Yumurta insan vücudunun en büyük hücresidir. Çevresinde bizim granulosa hücresi dediğimiz yumurtalığın diğer hücreleri bulunur. Granulosa hücrelerinin yumurtanın yumurtalıkta gelişmesi sırasında çok önemi vardır. Ama vücut dışına alınıp, dölleme sürecine geçilince pek bir önemi kalmaz. Biz mikro enjeksiyon işlemi sırasında yumurta çevresindeki granulosa hücrelerini temizliyoruz. Eğer yumurtaya mikroenjeksiyon yapmayıp klasik tüp bebek yapacak isek o zaman granulosa hücreleriyle kaplı kumulus oophorus halinde kullanıyoruz. Çevresine spermleri yerleştiriyoruz ve kendi kendine döllemesini bekliyoruz. Ama mikroenjeksiyon yapacaksak, bu granulosa hücrelerini yumurtanın etrafından uzaklaştırıp yumurtayı olduğu gibi ortaya çıkarmamız lazım.

Resim 2 de çevresindeki granulosa hücreleri temizlenmiş bir yumurta hücresi görülmektedir. Bu resimde de görüldüğü gibi yumurtanın etrafında kalın bir tabaka vardır. Zona pellucida adını verdiğimiz bu tabaka, yumurtayı bir süre dış etkilerden korur. Glikoprotein yapısındadır. Döllenme sonrası, yumurta bölünerek çoğalırken hücrelerin birbirinden ayrılmasını önler.

Zona pellucida ile yumurta arasında saat 12 hizasında çok ufak, yuvarlak bir hücre daha vardır. Bu hücreye kutup cisimciği diyoruz. Yumurta gelişim aşamasında 46 kromozom içerir. Döllenmeye hazır hale gelince bu kromozomların yarısı, yani 23 tanesi, yumurta dışına atılır. Bunlar kutup cisimciğini oluşturur. Yumurtanın çevresinde kutup cisimciğinin olması, yumurtanın döllenmeye hazır olduğunu gösterir. Kutup cisimciği görülmeyen yumurtalar olgunlaşma sürecini tamamlamamıştır. Bu nedenle döllenemezler. Kutup cisimciği oluşmuş yumurtalara metafaz 2 aşamasına gelmiş yumurta diyoruz. Döllenebilme yeteneğini kazanmış yumurtalar bunlardır. Resim 3 ve 4 de olgunlaşmamış yumurta hücreleri görülmektedir. Tüp bebek işlemi sırasında toplanan yumurtaların bir kısmı bu olgunlaşma sürecini tamamlamamış ve döllenme yeteneği olmayan yumurtalardır.

Mikroenjeksiyon yönteminde gerek döllenme, gerekse de gebelik oranları klasik tüp bebek yöntemine göre daha yüksektir. Bu nedenle Türkiye'deki tüp bebek merkezlerin büyük bir kısmında genellikle mikroenjeksiyon yapılır.

Mikroenjeksiyon işleminden önce spermler meninin içerisinden videoda gösterildiği gibi özel yöntemlerle ayrılır.

{flv}11SpermAlma{/flv}

Daha sonra bu spermlerin en canlı ve sağlıklı olanları alınır, PVP dediğimiz yoğun bir ortama konulur. Bu ortamda sperm hareketleri çok yavaşlar. Ardından bu ortamda spermlerin kuyruğunu kırma işlemi yapılır (aşağıda). Bunun iki amacı vardır.

{flv}12KuyrukKirma{/flv}

• Kuyruk kırılınca sperm hareketi durur. Bu şekilde sperm mikroenjeksiyon pipeti içine uygun bir şekilde alınır (video13).

   

  {flv}13PVPSpermAlma{/flv}

   

• Daha önemli olanı ise, kuyruk kırma işlemi spermlere yumurtayı dölleme yeteneğini kazandırır. Kuyruk kırılmadan yapılan mikro enjeksiyonlarda döllenme ve gebelik oranları oldukça düşüktür. Bu işlemi o nedenden dolayı yapıyoruz.

Kuyruğu kırıldıktan sonra döllemeye hazır hale gelmiş spermi mikro pipetin içine alıyoruz. Aşağıda mikroenjeksiyon işleminin videoları bulunmaktadır.

{flv}14CS{/flv}     {flv}15CS{/flv}

Videolarda sol tarafta görülen cam pipet yumurtayı sabit, hareketsiz tutmaya yarar. Sağdaki cam pipetin içerisine ise kuyruğu kırılmış spermi alıyoruz. Daha sonra bu pipetle yumurtanın zona pellucida dediğimiz dış kabuğunu ve hücre zarını delerek yumurtanın içine giriyoruz. Yumurtanın içerisine girdikten sonra yumurtanın sitoplazma dediğimiz sıvısından bir miktar pipet içine alıyoruz. Ardından spermle birlikte tekrar geri veriyoruz.

Bu işlemden aşağı yukarı 18 saat sonra döllenmenin olup olmadığına bakıyoruz. Döllenmenin gerçekleştiği yumurta hücresinde iki çekirdek belirir ve ikinci bir kutup cisimciği atılır. Çekirdeklerin biri anneden gelen, diğeri babadan gelen kromozomları içerir. Şekil 5 de döllenmiş bir yumurta hücresi görülmektedir.

Mikroenjeksiyondan yaklaşık 25 saat sonra döllenmiş yumurta bölünerek çoğalmaya başlar. Şekil 6 da ikiye bölünmüş bir yumurta görülmektedir. Bölünme daha sonra da devam eder. Şekil 7 de dörde bölünmüş bir yumurta hücresi görülmektedir. Dış kısımda yine zona pellucida dediğimiz kabuk görülmektedir. Bölünerek çoğalma bundan sonra da devam edecektir. Şekil 8 de sekize bölünmüş bir yumurta hücresi görülmektedir.

Genellikle Türkiye’de ve dünyanın birçok merkezinde embriyo transferi bu aşamada yapılır. Embriyo transferi sırasında dikkat edilecek bazı noktalar vardır. Elimizdeki embriyolar arasında hangi embriyonun gebelik yaratacağını kesin olarak gösteren bir yöntem maalesef mevcut değil. Sadece gebelik şansı daha yüksek olan embriyoları belirleyebiliyoruz. Ama bu belirleme kesin değildir. Bazen gebelik şansı yüksek gözüken embriyonun aksine gebelik şansı düşük gözüken embriyodan gebelik elde edilebilir. Bu nedenle gebelik şansını artırmak için birden fazla embriyo transferi yapılabilir. Birden fazla embriyo transferi gebelik oranını artırır, ama önemli bir sakıncası vardır. Çoğul gebeliklere neden olabilir. Bazen transfer edilen embriyoların tümü tutabilir. Özellikle ikiden fazla embriyonun tutunması sonucu oluşan üçüz, dördüz veya daha yukarı sayıdaki çoğul gebelikler hem anne, hem de bebekler için tehlikelidir. Bu tür gebeliklerde düşük ve erken doğum oranı tekiz gebeliklerle kıyaslandığında kabul edilemeyecek kadar yüksektir. Hastalar gebe kalır, ama canlı bebek elde edilemez. Bu nedenle dünyanın hiçbir yerinde artık bu yöntem kabul görmemektedir. Bu durumda yapılabilecek birkaç şey vardır.

• Transfer edilen embriyo sayısını 3 ile sınırlamak. Eğer transfer edilen embriyoların hepsi tutunursa bunlardan bir veya iki tanesini gebeliğin erken dönemlerinde almak. Fetoredüksiyon denilen bu yöntemi biz kliniğimizde kullandık. Fakat Sağlık Bakanlığı 06.03.2010 yılında bir yönetmelik yayınladı ve bu işlemin uygulanmasını özel durumlar dışında yasakladı.
• Embriyoların transferini beşinci güne ertelemek bir diğer yöntemdir. Bu yöntemi 2003-2005 arasında bizde uyguladık. Ama sonuçlarından pek memnun kalmadık. Bunun üzerine terk ettik. Türkiye’de bazı klinikler bu yöntemi hala deniyorlar.
• Az sayıda (bir veya iki) embriyo transfer edip, geri kalan yumurtaları dondurarak saklamak bir başka yaklaşımdır. Eğer transfer edilen yumurtalardan gebelik elde edilemez ise, geri kalan dondurulan yumurtalar çözülerek transfer edilir. Bu yöntemde hem çoğul gebeliklerden kaçınmak, hem de yüksek gebelik oranı elde etmek mümkündür. Bizim genelde tercih ettiğimiz yöntem budur.

Embriyo transferi ağrısız bir işlemdir. O nedenle işlem sırasında anestezi gereği yoktur. Genellikle karından yapılan ultrason eşliğinde gerçekleştirilir. Transferden sonra hastanın 30-60 dakika istirahatını öneriyoruz. Ardından günlük yaşantısına dönebilir. Biz hastanın uzun süreli yatmasının bir faydası olduğuna inanmıyoruz.

Resim 1: Kumulus oophorus içindeki yumurta hücresi

Şekil 2: Kumulus oophorus’ta çevre granulosa hücreleri temizlendikten sonraki olgun yumurta hücresi. Saat 11 hizasında kutup cisimciği görülmektedir.

Şekil 3: Olgunlaşmasını tamamlamamış yumurta hücresi. Kutup cisimciği yoktur.

Şekil 4: Olgunlaşmasını tamamlamamış yumurta hücresi. Kutup cisimciği yoktur

Şekil 5: Döllenmiş yumurta hücresi. Hücre içinde iki çekirdek görülmektedir. Saat 9 civarındada iki kutup cisimciği vardır.

Şekil 6: İkiye bölünmüş yumurta hücresi

Şekil 7: Dörde bölünmüş yumurta hücresi

Şekil 8: Sekize bölünmüş yumurta hücresi